Dyslipidémia u postmenopauzálnych žien

Menopauza predstavuje v živote ženy prelomovú fázu, ktorá má svoje špecifiká, a ktorej treba venovať zvýšenú pozornosť. Objavuje sa škála ťažkostí od psychosomatických po vegetatívne. Prvé symptómy sa môžu prejaviť aj niekoľko rokov pred poslednou menštruáciou. Ku koncu ženského reprodukčného obdobia dochádza k nepravidelnému a oneskorenému menštruačnému cyklu – ten po istom čase ustane a funkcia vaječníkov kompletne vyhasne. Najväčšou hormonálnou zmenou v klimaktériu je predovšetkým pokles hodnoty estradiolu, ktorý je počas reprodukčného obdobia syntetizovaný práve v ováriách a postmenopauzálne sa estradiol v minimálnom množstve tvorí v nadobličkách a v pečeni. U žien po prechode stúpa hladina testosterónu, čo mení pomer estrogénov a androgénov a výrazným spôsobom ovplyvňuje výšku krvného tlaku, hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) či inzulínovú rezistenciu. Ľahšie sa potom v dôsledku týchto hormonálnych zmien rozvinie centrálna obezita, už spomínaná inzulínová rezistencia, či autoimunitná dysfunkcia. Zmenám sa nevyhne ani lipidogram, ktorý bohužiaľ v tomto prípade získava aterogénny potenciál.

Príčinou nepriaznivých zmien lipidogramu je zníženie koncentrácií protektívneho HDL cholesterolu (HDL-C) a zvyšovanie proaterogénnych lipidových frakcií, najmä LDL-C a VLDL-C v krvnej plazme. V nadväznosti na to je častým úkazom aj variabilita srdcovej frekvencie a zvýšená incidencia kardiovaskulárnych (KV) príhod. Výskyt úmrtí žien na KV ochorenia rapídne vzrastá okolo 50. roku života. Tieto dáta jednoznačne svedčia o deplécii protektívnych ženských hormónov. Dyslipidémia u menopauzálnych žien, ako spomenula prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. z Centra kardiovaskulárnej prevencie 1. LF UK a Fakultnej Thomayerovej nemocnice v Prahe, je viac ako častá. V rámci 25. kongresu o ateroskleróze, ktorý sa uskutočnil vo virtuálnej podobe na konci minulého roka, predniesla poslucháčom poznatky z nedávno vykonaných štúdií, týkajúcich sa nielen zmien v lipidovom spektre u žien v období klimaktéria. O tom, čo sa deje pri menopauze a po nej, prináša podrobnejšie informácie napr. nový medziodborový dokument Európskej kardiologickej spoločnosti (Maas Angela HEM., et al., Eur Heart J 2021), na príprave ktorého participovala tiež prof. Cífková.

Incidencia hypertenzie a endotelovej dysfunkcie po menopauze rapídne rastie

Fáza prechodu sa deje nielen na hormonálnej úrovni (pokles hodnoty estrogénu a vzostup hodnoty testosterónu a výrazná zmena pomeru hodnôt estrogénu a androgénu) a je pre organizmus stresovou záležitosťou. Medzi počiatočné príznaky klimaktéria môžeme počítať nielen návaly tepla, palpitácie, poruchy spánku alebo výkyvy nálad, ale aj zvyšovanie telesnej hmotnosti a sklony k depresiám, niektoré ženy dokonca nie sú schopné ani pokračovať vo svojej práci či profesii. Je potrebné mať na pamäti, že obdobie menopauzy je striktne individuálnou záležitosťou a u každej ženy môže prebiehať úplne odlišne. „U menopauzálnych žien dochádza vplyvom hormonálnych zmien k rozvoju centrálnej obezity, k inzulínovej rezistencii, lipidový profil sa stáva proaterogénnym. Rovnako vplyvom autonómnej dysfunkcie dochádza k variabilite krvného tlaku a narastá incidencia hypertenzie a endotelovej dysfunkcie, spojenej so vzostupom adhezívnych molekúl, ktoré priľnú na cievnej výstelke a prispievajú k rozvoju aterosklerózy,” ozrejmila prof. Cífková a dodala, že riziko KV príhod sa násobí, ak pripočítame interakcie s geneticky podmienenými faktormi. Dôležité je preto u žien v menopauze pravidelne kontrolovať glykémiu, krvné lipidy a krvný tlak. Dodržiavanie zásad kvalitnej životosprávy, zahrňujúcej adekvátnu výživu, pravidelnú fyzickú aktivitu a dostatočný spánok predstavuje základný predpoklad na zmiernenie prejavov ženského prechodu. Hormonálna antikoncepcia (HA) je indikovaná na zmiernenie už spomínaných symptómov, pretože depléciu estradiolu, estriolu i estrogénu čiastočne nahrádza a má zrejme aj kardioprotektívne účinky u mladých žien v období menopauzy. U žien, ktoré majú podľa metódy SCORE vysoké KV riziko, alebo sú po predchádzajúcej KV príhode, nie je HA všeobecne odporúčaná.

Lipidogram sa v priebehu života ženy podstatne mení

Fyziologické rozdiely v lipidovom profile sú medzi mužmi a ženami viditeľné od pubertálneho veku. Týkajú sa predovšetkým hodnôt HDL-C, kedy u chlapcov v období dospievania pozorujeme ich pokles, zatiaľ čo u dievčat sú hladiny takmer nemenné. Pokiaľ ide o vlastnosti lipidov, dievčatá majú v porovnaní s chlapcami väčšiu veľkosť častíc HDL aj LDL, ale naopak VLDL častice sú výrazne menšie. V dospelosti tieto pohlavné rozdiely naďalej pretrvávajú a sú podkladom toho, že u žien je signifikantne nižšia incidencia KV ochorenia na podklade aterosklerózy v premenopauzálnom období. V strednom veku majú ženy nižšie hodnoty celkového cholesterolu, LDL-C, non-HDL-C a triglyceridov (TG), zatiaľ čo koncentrácie HDL-C sú vyššie.

Výsledky českého prierezového skúmania z rokov 2015-2018, vykonaného v deviatich okresoch Českej republiky u približne 2 600 osôb (Cífková R, et al., Cor Vasa 2020) dobre dokumentujú vyššie uvedené medzipohlavné rozdiely - ukazujú, že vo všetkých dekádach života sú hodnoty HDL- C výrazne vyššie u žien ako u mužov. Hodnoty HDL-C sa u mužov v priebehu života významne nemenia, zatiaľ čo u žien v postmenopauzálnom období je viditeľný mierny pokles. Čo sa týka TG, hodnoty sú počas života výrazne nižšie u žien ako u mužov, ale u žien je viditeľný ich postupný nárast. U hodnôt celkového cholesterolu nie sú medzipohlavné rozdiely počas života také výrazné, s výnimkou postmenopauzálneho obdobia, keď koncentrácie celkového cholesterolu (rovnako ako LDL-C) u žien stúpajú a sú vyššie ako u mužov. Profesorka Cífková pripustila, že dáta môžu byť čiastočne ovplyvnené medikáciou, ktorá ale dominuje u oboch pohlaví až v piatej a šiestej dekáde života. „V tomto období užíva medikáciu zhodne asi 26 percent mužov a žien, zatiaľ čo v premenopauzálnom období je hypolipidemická liečba u žien skôr raritná,“ doplnila prof. Cífková. Korešponduje to napokon aj s odporúčaniami, podľa ktorých stanovovať celkové KV riziko podľa SCORE u žien mladších ako 50 rokov je z dôvodu už spomínaných protektívnych vplyvov ženských hormónov prakticky zbytočné. Zhruba dvadsaťročné populačné dáta štúdie MONICA a post-MONICA dokumentujú trend poklesu hodnôt lipidogramu u žien, resp. pokles hodnôt celkového cholesterolu, LDL-C a TG a vzostup koncentrácie HDL-C (porovnanie 90. rokov minulého storočia a prvých dvoch dekád 21. storočia).

Podrobnejšie špecifikácie rozdielov a vývoja lipidových parametrov nájdete v grafoch pod článkom.*

Statíny sú stále číslom jedna v liečbe dyslipidémie

Dyslipidémia je definovaná ako hodnoty celkového cholesterolu ≥ 5 mmol/l, HDL-C < 1,0 mmol/l u mužov alebo < 1,2 mmol/l u žien a prítomnosť zvýšených hodnôt LDL-C alebo TG – LDL-C ≥ 3 mmol/ l alebo TG ≥ 1,7 mmol. Nárast prevalencie dyslipidémie je prakticky úmerný rastu veku, ide o veľmi frekventované ochorenie, najmä v neskorých fázach života. „Liečbu dyslipidémie vždy začíname nefarmakologickou intervenciou a zmenou životného štýlu, a to nielen u postmenopauzálnych žien. Čo sa týka farmakoterapie, statíny sú stále liekom prvej voľby,“ uviedla prof. Cífková. Bohužiaľ, v celom rade veľkých klinických štúdií, ktoré skúmali efektivitu liečby dyslipidémie, nebolo dostatočné zastúpenie žien, ktoré by umožnilo spoľahlivú analýzu a validné výsledky. Dôvodom vylúčenia žien bola potenciálna gravidita, často aj vek, pretože u žien sa KV ochorenia na podklade aterosklerózy manifestujú zhruba o 8-10 rokov neskôr ako u mužov. V oblasti primárnej prevencie tak nebolo možné analyzovať dáta podľa pohlavia a následné metaanalýzy neprinášali presvedčivé výsledky.

Obrat zaznamenala primárne preventívne zameraná štúdia JUPITER, ktorá zahŕňala pacientov bez predchádzajúceho KV ochorenia a diabetu v anamnéze. Vstupným kritériom bola veková hranica, ktorá u mužov bola viac ako 50 rokov a u žien viac ako 60 rokov, a taktiež hs-CRP s hodnotami vyššími ako 2 mg/l. Profit z liečby dávkou 20 mg rosuvastatínu bol pre obe pohlavia podobne významný a priniesol pokles výskytu primárne sledovaných príhod až o 44 percent. V prípade liečby dyslipidémie v sekundárnej prevencii sú dôkazy pre ženy silnejšie. Dokazuje to aj metaanalýza 11 štúdií (Gutierrez J, et al., Arch Int Med 2021), ktorá sledovala viac ako 43 tisíc pacientov a potvrdila pozitívne výsledky statínovej terapie v sekundárnej prevencii KV ochorenia u oboch pohlaví. Benefit v podobe zníženia rizika cievnej mozgovej príhody však preukázaný nebol a u žien nebola ovplyvnená ani celková mortalita.

Dôkazov o tom, že z hypolipidemickej liečby (a to aj tej novšej) pacientky profitujú, je mnoho. Pozitívne výsledky má tiež ezetimib, preukazujú ich aj najnovšie lieky, ktorými sú inhibítory PCSK9 (proproteín konvertáza subtilisin/kexin typu 9). Účinnosť ezetimibu potvrdzuje najmä štúdia IMPROVE-IT, v ktorej bol ezetimib pri liečbe dyslipidémie dokonca úspešnejší u žien ako u mužov. Dáta pre inhibítor PCSK9 evolokumab predkladá štúdia FOURIER – priniesla pozitívne výsledky u oboch pohlaví.

Česko má k dispozícii longitudinálne dáta už od roku 1985, a to zo šiestich okresov republiky (Cífková R, et al., PLoS ONE 2020). Po celé dlhé tridsaťročné sledované obdobie je zrejmé, že postmenopauzálne ženy mali najvyššie hodnoty celkového cholesterolu, ale počas sledovania došlo u nich aj k najvýraznejšiemu poklesu týchto hodnôt. „Vieme, že priaznivý trend v celkovom cholesterole sa zhruba zo štyridsiatich percent podieľal na poklese kardiovaskulárnej mortality. Úplne najnovšie dáta ÚZIS, uverejnené v novembri 2021, však ukazujú za rok 2020 vzostup celkovej a kardiovaskulárnej mortality u mužov aj u žien, rovnako ako vzostup mortality z ostatných príčin, čo sú práve úmrtia na covid-19,“ konštatovala prof. Cífková. Pokračovala, že v českom prierezovom skúmaní z deviatich okresov z obdobia od roku 1997 až do roku 2017 boli ženy rozdelené na pre- a postmenopauzálne. Ukázalo sa napríklad, že mierne stúpal vek postmenopuazálnych žien, ale nemenila sa hodnota BMI ani vek, kedy u žien nastala menopauza.

Prínosy a riziká hormonálnej terapie

Hormonálna terapia (HT) sa v zásade neodporúča ženám s manifestným KV ochorením. V ostatných prípadoch však predstavuje najúčinnejšiu liečbu menopauzálnych symptómov. Medzi jej ďalšie benefity patrí ovplyvnenie zlej nálady, spojenéj s menopauzou, zabránenie osteoporóze a pri systémovom aj lokálnom podaní účinné ovplyvnenie gynekologických a urologických ťažkostí spojených s menopauzou. Medzi možné riziká HT sa radí mierne zvýšenie rizika cievnej mozgovej príhody, zvýšenie rizika karcinómu prsníka (najmä ak HT obsahuje gestagény), zvýšenie rizika hlbokej žilovej trombózy (iba u perorálnej formy HT) alebo zvýšenie rizika karcinómu endometria (pri užívaní samotných estrogénov).

Prekážky v optimálnej liečbe dyslipidémií u žien

Profesorka Cífková tiež pripomenula, že u žien existuje celý rad prekážok v dosahovaní optimálnych výsledkov hypolipidemickej liečby. Všeobecne sa u žien hypolipidemická liečba predpisuje menej, a to aj u tých, ktoré majú významné a nespochybniteľné KV riziko. Ženy majú bohužiaľ tiež výrazne nižšiu adherenciu k liečbe.

*Prevzaté pod licenciou Creative Commons BY-NC-ND 4.0.

redakcia MEDICAL TRIBUNE CZ