Extrémne kardiovaskulárne riziko: ako ho spoznať a ako ho znížiť
Koncepciu tzv. extrémneho kardiovaskulárneho (KV) rizika popísali odporúčané postupy ECS/EAS (Európska kardiologická spoločnosť / Európska spoločnosť pre aterosklerózu) pre diagnostiku a liečbu dyslipidémií, publikované v roku 2019. Pacienti, ktorí sa v tomto najvyššom stupni rizika ocitajú, musia sa usilovať o dosiahnutie veľmi nízkych hodnôt LDL cholesterolu, ktoré ako ciele liečby doposiaľ neboli stanovené. Sú však spojené s benefitom v podobe ďalšieho zníženia KV rizika.
Naliehavú potrebu včas zahájenej a intenzívne vedenej hypolipidemickej liečby v teréne veľmi vysokého až extrémneho KV rizika popísal na 26. kongrese o ateroskleróze v Brne na interaktívnej kazuistike prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., predseda Českej spoločnosti pre aterosklerózu (ČSAT), organizátora podujatia.
Pacientka narodená v roku 1944, obézna fajčiarka, doposiaľ liečená len sartanom pre arteriálnu hypertenziu a teofylínom pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, s negatívnou kardiovaskulárnou rodinnou anamnézou, sa s primomanifestáciou ischemickej choroby srdca (ICHS) v podobe nestabilnej anginy pectoris stretla na jar 2022. Prebudila ju tlaková bolesť na hrudníku a dýchavica. Privolaná záchranná služba žene namerala systolický krvný tlak 192 mm Hg. Bola prijatá do kardiocentra VFN v Prahe, dekompenzácia hypertenzie pretrvávala. Biochemické vyšetrenie zachytilo jasnú myokardiálnu léziu a akútne vzniknutú hyperglykémiu. Vyšetrenie EKG ukázalo prebiehajúcu myokardiálnu ischémiu, na echokardiografii boja zachytená hypokinéza až akinéza ľavej komory srdca a znížená ejekčná frakcia. Závažný nález sa ukázal na koronarograme – difúzne lézie, svedčiace pre ťažké aterosklerotické postihnutie a choroba troch tepien. Profesor Vrablík popísal, že u pacientky došlo k čiastočnej revaskularizácii, do najzávažnejšej stenózy v strednej časti ramus interventricularis anterior (RIA) bol implantovaný liekový stent. „Túto pacientku celkom iste musíme priradiť do kategórie veľmi vysokého kardiovaskulárneho rizika. Mala by teda dosahovať cieľové hodnoty LDL cholesterolu (LDL-C) pod 1,4 mmol/l a zníženie východiskových hodnôt LDL-C o 50 percent,“ zdôraznil prof. Vrablík a dodal, že aj keby sa prejavila, vzhľadom na rozsiahle postihnutie koronárnych tepien a len čiastočnej revaskularizácii, ako pacientka v extrémnom riziku, nespĺňa definíciu tejto kategórie. V extrémnom KV riziku sa podľa odporúčaných postupov ECS/EAS pre diagnostiku a liečbu dyslipidémií z roku 2019 nachádzajú pacienti po prekonanom infarkte myokardu, u ktorých dôjde k recidíve príhody do dvoch rokov napriek adekvátne vedenej farmakoterapii. Títo pacienti by mali dosahovať hodnoty LDL-C nižšie ako 1,0 mmol/l. Ako by mala byť pacientka po manifestácii ICHS a revaskularizácii RIA liečená? V ideálnom svete bez úhradových obmedzení by isto bolo možné podať jej rovno intenzívnu kombinačnú liečbu statínom a ezetimibom, prípadne tiež inhibítorom PCSK9 (proproteín konvertáza subtilisín/kexín typu 9), aby sa čo najrýchlejšie dosiahol robustný pokles cholesterolémie. V reálnom svete pacientka z nemocnice odišla s intenzívnou statínovou liečbou, ku ktorej jej bol po kontrole za štyri týždne pridaný ezetimib. Za ďalšie štyri týždne, keď pacientka stále nedosahovala cieľové hodnoty LDL cholesterolu, jej bola liečba intenzifikovaná inhibítorom PCSK9, keďže spĺňala úhradové kritériá. „Odporúčania hovoria, že u vysoko rizikových pacientov má byť liečba veľmi agresívna a rýchla. Z klinických štúdií vieme, že akútne zníženie koncentrácie LDL cholesterolu pacientom pravdepodobne prináša ďalší zisk v porovnaní so sekvenčným postupom, aj keď nie sú k dispozícii práce, ktoré by priamo porovnávali tieto dva prístupy,“ uviedol prof. Vrablík. Doplnil, že sú k dispozícii dáta z nerandomizovaných štúdií s inhibítormi PCSK9, podanými do 72 hodín, resp. do 24 hodín od akútneho koronárneho syndrómu, ktoré potvrdili vaskulárny benefit rýchleho zníženia hodnoty LDL-C v podobe stabilizácie aterosklerotického plátu. Zatiaľ podľa prof. Vrablíka nie je isté, či pomalší prístup vo svojom efekte významne zaostáva za vyššie uvedenou akútnou intenzifikovanou intervenciou. Dáta ale ukazujú, že nerevaskularizovaní pacienti majú prognózu z hľadiska recidívy KV príhody najhoršiu v porovnaní s tými, ktorí sú úspešne revaskularizovaní a správne liečení. Môžeme zhrnúť, že aj keď formálne pacientka nesplnila definíciu extrémneho KV rizika, jej rozsiahle cievne postihnutie a neúplná revaskularizácia by ju do tejto kategórie zaradili. Mala by jej byť preto ponúknutá intenzívna hypolipidemická liečba, a to čo najskôr.
redakcia MEDICAL TRIBUNE
