Hypertenzia a mozog

Arteriálna hypertenzia svojím patofyziologickým mechanizmom poškodzuje mozog – dlhodobo zvýšený krvný tlak (TK) má na svedomí štrukturálne a funkčné zmeny na mozgových tepnách. Nedostatok cievneho zásobenia je zároveň príčinou atrofie buniek šedej a bielej kôry mozgovej a prispieva k rozvoju ischémie. Až 90 % všetkých cievnych mozgových príhod vzniká práve na jej podklade. Hypertenzia má súvislosť aj s manifestáciou neurodegeneratívnych ochorení a prispieva k patologickému ukladaniu metabolitov, z ktorých zrejme najčastejší je beta-amyloid, preukázateľný pri pitevnom náleze u pacientov, ktorí trpeli na Alzheimerovu chorobu. Táto forma demencie je podmienená nielen stlačovaním mozgových tepien, ale aj zvyšovaním ich tuhosti, stratou elasticity, endoteliálnou dysfunkciou a zvýšenou cirkuláciou zápalových markerov. Dôsledkom dlhodobého a nekorigovaného vysokého TK je ireverzibilný úbytok kognície, ale aj motorického, senzorického a senzitívneho cítenia. 

MUDr. Petra Vysočanová z Internej kardiologickej kliniky FN a LF MU v Brne pripomenula patologické zmeny na mozgu a nutnosť včasnej terapie hypertonikov v rámci XXI. sympózia arteriálnej hypertenzie, ktoré prebehlo v polovici apríla na Novomestskej radnici v Prahe.

Oklúzia mozgovej tepny vedie najskôr k ložiskovej ischémii a pri progresii sa v jej povodí rozvinie infarkt alebo encefalomalácia. Dôsledky ischémie sú oveľa závažnejšie v oblastiach, kde chýba kolaterálne cievne zásobenie, teda najviac postihnutými centrami sú práve bazálne gangliá, thalamus a capsula interna. Lipohylinóza arteriol vedie k chronickým zmenám, na podklade ktorých vznikajú drobné lakunárne infarkty, ktoré však môžu byť klinicky nemé, ale ich početnejší výskyt sa už popisuje ako tzv. status lacunaris a je podkladom pre rozvoj vaskulárnej demencie. Neurológovia rozoznávajú tzv. ľahkú kognitívnu poruchu (mild cognitive impairment, MCI) ako predstupeň demencie, avšak je celkom normálne, že sa objaví u starších pacientov, lebo fyziologicky dochádza k involúcii a zníženiu mozgovej kapacity. Pri MCI dochádza k objektívnej poruche pamäti, chápania súvislostí, plánovania, organizovania zložitejších činností či k poruche abstraktného myslenia. Do demencie MCI progreduje v 20–40 % prípadov. Kognitívny deficit ľahkého typu svojím spôsobom znižuje kvalitu života a pacient sa pomaly stáva odkázaným na starostlivosť druhých osôb. Nedávne štúdie dokazujú, že čím skôr sa hypertenzia manifestuje, tým väčší bude dopad na funkcie mozgových centier, a ako poznamenala MUDr. Vysočanová, patologické zmeny sa na neurónoch začínajú objavovať už 10–20 rokov pred prvými príznakmi demencie. Ideálne by bolo nájsť prediktívny marker alebo preukázateľný rizikový faktor, ktorý umožní včasnú detekciu poruchy. K vyšetreniu kognitívnych funkcií však doposiaľ neexistuje ideálna neinvazívna metóda. V praxi je vhodné v pravidelnom intervale jedného roka pacientov otestovať pomocou tzv. Minimal Mental State Examination (MMSE). „U pacientov starších ako 65 rokov, liečiacich sa pre hypertenziu a neurologické ochorenie súčasne je nutné doplniť vyšetrenie mozgu počítačovou tomografiou (CT), prípadne magnetickou rezonanciou (MRI). V prípade rodinnej anamnézy pozitívnej na cievnu mozgovú príhodu, mozgové krvácanie, Alzheimerovu či inú demenciu treba zvážiť indikáciu týchto zobrazovacích vyšetrení aj v mladšom veku,“ doplnila. Napríklad zhoršovanie sluchu môže byť jedným z alarmujúcich ľahko odhaliteľných príznakov, pretože centrálne poruchy vedenia akustického vzruchu sú preukázanou známkou mozgového poškodenia.

Vysoký systolický TK už v strednom veku hrá úlohu vo vzniku demencie

Pokles krvnej cirkulácie v určitých mozgových oblastiach sa u mladších hypertonikov dá sledovať pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR). Štúdia CARDIA, ktorá do svojho sledovania zahrnula osoby, u ktorých bola hypertenzia diagnostikovaná ešte pred 35. rokom života, potvrdila, že títo pacienti mali približne vo veku okolo 55 rokov na základe mnohých testov výrazne zhoršené kognitívne funkcie. S podobnými závermi prichádza aj štúdia UK Biobank, ktorá vďaka magnetickej rezonancii preukázala, že relatívne skoro diagnostikovaná hypertenzia je spojená s nižším objemom šedej a bielej hmoty mozgovej vo veku okolo 50 rokov. „Nezáleží len od času vzniku vysokého krvného tlaku a od dĺžky jeho trvania, ale hlavne od toho, aké hodnoty krvný tlak dosahuje,” zdôraznila MUDr. Vysočanová. Každé zvýšenie systolického TK o 10 mm Hg bolo spojené s narastajúcim rizikom vzniku demencie až o 9 %. Tieto fakty potvrdzuje aj štúdia HAAS, ktorá preukázala spojitosť hypertenzie, manifestovanej v strednom veku (53 ± 5 rokov) s úbytkom schopnosti si pamätať a so zhoršenými neurologickými výsledkami o 25 rokov neskôr. Na druhej strane, preukázateľný vzťah medzi zvýšeným TK a rozvojom demencie sa nedá jednoznačne potvrdiť. Hypertenzia v rodinnej anamnéze naďalej zostáva rizikovým faktorom a bez ohľadu na prítomnosť genetickej predispozície alely APOEε4 bolo preukázané zvýšené riziko vzniku demencie oproti normotonikom o 20 %. Sledovanou vzorkou tu boli pacienti starší ako 60 rokov a ich kognícia bola testovaná pravidelne v priebehu pätnásťročného obdobia. Závery zo štúdií UK Biobank a klinickej štúdie ARIC dokazujú, že markantne najväčšie neurologické postihnutie bolo popisované u pacientov, ktorí bojovali so zvýšeným systolickým TK už v strednom veku, ale naopak v tom neskoršom došlo ku zníženiu. Štúdia SPRINT MIND porovnávala štandardnú a intenzívnu kontrolu TK a celkový vplyv na demenciu. Pokles MCI až o 15 % u pacientov v priemernom veku 68 rokov a s cieľovými hodnotami TK 120 mm Hg taktiež vyvrátil obavy z dosahovania nižších cieľových hodnôt TK.

Perindopril/indapamid pozitívne ovplyvnil prietok frontálnymi lalokmi

Pre starších pacientov je typické kolísanie TK a fenomén ortostatickej hypotenzie. Treba pripomenúť, že samotný záchyt ortostatickej hypotenzie svedčí o progresii neurodegeneratívnych ochorení a ruka v ruke ide aj s negatívnym dopadom na kardiovaskulárny systém. „Rutinné meranie krvného tlaku v stoji by malo byť robené vždy a v akomkoľvek veku pri podozrení na ortostatickú hypotenziu a u pacientov nad 65 rokov bez výnimky,” zdôraznila MUDr. Vysočanová a podotkla, že onen výkyv TK vedie k hypoperfúzii hlavne v oblasti bielej hmoty mozgovej. Kľúčom k zamedzeniu kolísania TK pri zmenách polohy je hlavne adherencia pacientov k liečbe a vhodná voľba antihypertenzív. Protektívny účinok na mozgové cievy bol zatiaľ preukázaný u diuretík, blokátorov vápníkových kanálov a inhibítorov RAS (renín-angiotenzínový systém) a zo súčasných dát vyplýva, že hypertonici liečení antihypertenzívami majú výskyt cievnych ochorení a vzniku demencie až o 21 % nižší. Sťažujúcim faktorom je čas zahájenia a samotná dĺžka liečby, pretože protektívny vplyv antihypertenzív na mozog je pozorovaný s odstupom piatich rokov. Na druhej strane, neuspokojivý prístup pacientov k liečbe hypertenzie bude viesť ku zvýšeniu tohto rizika až trojnásobne.

Opatrnosť je vhodná pri liečbe pacientov s ťažkou a dlhodobou hypertenziou, kde už pravdepodobne došlo k prestavbe mozgových artérií, a kde sa dá predpokladať kognitívny deficit. Štúdia z roku 2020, ktorá hodnotila zmenu perfúzie frontálnymi lalokmi po 12týždennej terapii fixnou kombináciou perindopril/indapamid, upozornila na dôležitosť včasného zahájenia antihypertenznej terapie a rýchleho dosiahnutia cieľových hodnôt TK. Rozdiel v prekrvení tejto oblasti, zjavný vďaka zobrazovacej metóde NMR, bol u hypertonikov v strednom veku oproti normotonikom markantný. Zmena prietoku krvi u zdravej kontroly (mozgový krvný prietok [cerebral blood flow, CBF] v ml/100 g/min) v ľavom laloku bola 45,3 ml a v pravom 45,8 ml. Neliečení hypertonici dosahovali hodnoty CBF v ľavom laloku 36,2 ml a v pravom 37,9 ml. Kontrolná NMR mozgu liečených pacientov potvrdila zvýšenie CBF v ľavom laloku na 47,5 ml a v pravom 47,5 ml, čo dokazuje skutočnosť, že fixná kombinácia perindopril/indapamid má priaznivý vplyv tak na rýchlosť dosiahnutia cieľových hodnôt TK, ako aj na zlepšenie mozgovej mikrocirkulácie.

Môžeme zhrnúť, že arteriálna hypertenzia má negatívny vplyv nielen na perfúziu mozgu, ale aj na kognitívne funkcie, výrazne ovplyvňuje mikrocirkuláciu a remodeluje mozgové tepny. Včasná manifestácia hypertenzie v mladšom a strednom veku podporuje vznik demencie v staršom veku. NMR a hodnotenie mozgového prietoku sa javí ako jeden z potenciálnych diagnostických ukazovateľov cerebrovaskulárneho postihnutia, miery progresie a nastavenia vhodnej terapie. Kognitívny deficit, najmä u pacientov starších ako 65 rokov, treba pravidelne testovať, vyšetrovať sluch a merať TK v stoji, s cieľom odhaliť ortostatickú hypotenziu. Antihypertenzná liečba znižuje riziko vzniku cievnych ochorení o 20 %, zhoršenie kognitívnych funkcií o 15 % a riziko vzniku demencie o 11 %. Základom úspešnej liečby je včasný začiatok intervencie, rozumné tempo dosahovania cieľových hodnôt TK a dobrá compliance pacienta. Zvýšený prietok frontálnym lalokom oboch hemisfér mozgu bol potvrdený u fixnej kombinácie perindopril + indapamid. Pokiaľ sa u pacientov nedarí znížiť krvný tlak na cieľové hodnoty počas troch mesiacov, odporúča sa navýšiť terapiu na trojkombináciu antihypertenzív.

Zdroj: Kapitoly Online