Hypocholesterolémia v intenzívnej starostlivosti

U mnohých závažných ochorení sa dokázalo, že v priebehu zvýšenej záťaže organizmu dochádza k poklesu plazmatickej hladiny cholesterolu. Ukazuje sa, že hypocholesterolémia je dôležitým prognostickým ukazovateľom zvýšenej morbidity a mortality. 

MUDr. Pavel Vyroubal, Ph.D., z III. internej gerontometabolickej kliniky LF UK a FN Hradec Králové sa vo svojej prednáške v bloku Spoločnosti klinickej výživy a intenzívnej metabolickej starostlivosti v rámci 26. kongresu o ateroskleróze v Brne venoval problematike metabolizmu cholesterolu u pacientov v kritických stavoch. Uviedol, že stále nie je celkom jasné, aká je normálna koncentrácia cholesterolu u zdravého človeka. U primitívnych ľudských populácií, izolovaných od civilizovaného sveta, sa pohybuje koncentrácia celkového cholesterolu medzi 3,0–4,0 mmol/l (tomu odpovedajú hodnoty LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l). Odlišná situácia však nastáva vo chvíli, keď je organizmus vystavený stresovej záťaži – teda dochádza k poklesu koncentrácie cholesterolu a ukazuje sa, že hypocholesterolémia je dôležitým prognostickým ukazovateľom zvýšenej morbidity a mortality.

V situácii stresovej záťaže organizmu sa predpokladajú zvýšené nároky na prísun lipidov vrátane cholesterolu, a to z dôvodu reparatívnych bunkových procesov, produkcie hormónov či cytokínov. „Doposiaľ nie je celkom jasné, či nízka hodnota cholesterolu je len prejavom závažných stavov, alebo zohráva aktívnu úlohu vo vývoji ochorenia,“ uviedol MUDr. Vyroubal a dodal, že nie je také zrejmé, kde sa v klinicky závažných stavoch nachádza kritická koncentrácia cholesterolu, pod ktorou dochádza k prejavom jeho deficitu. Z mnohých prác vyplýva, že táto hranica sa nachádza medzi 2,6 až 3,5 mmol/l celkového cholesterolu.

Na vzniku hypocholesterolémie v klinicky závažných stavoch sa môže podieľať celý rad faktorov, v zásade sa tak deje jednak v dôsledku narušenia rovnováhy medzi príjmom a syntézou cholesterolu (resp. nedostatočnej schopnosti navýšiť syntézu podľa aktuálnych potrieb organizmu) a jednak vplyvom katabolizmu cholesterolu. „Organizmus má zvýšenú spotrebu cholesterolu, vyvolanú reparačnými procesmi, spojenými s rýchlym bunkovým delením. Tiež za patologických procesov, spojených s tvorbou hnisu, dochádza k enormným stratám cholesterolu, ktorý odchádza z organizmu vo forme rozpadnutých bielych krviniek a nemôže byť ani reutilizovaný,“ popísal MUDr. Vyroubal. Zvýšená spotreba cholesterolu vznikajúca pri delení buniek a v reparačných procesoch poškodených bunkových membrán môže byť podľa experimentov päťkrát až šesťkrát vyššia, ako sú možnosti maximálnej endogénnej syntézy cholesterolu.

V dôsledku zápalu alebo operačnej traumy dochádza k cytokínovej reakcii organizmu a práve niektoré zápalové cytokíny môžu ovplyvňovať syntézu cholesterolu. „Zápalové cytokíny sú schopné upregulácie aktivity LDL receptorov a sú schopné zvýšiť periférny uptake cholesterolu,“ pripomenul MUDr. Vyroubal. Avšak efekt cytokínov na lipoproteínový metabolizmus je komplexný a všetky mechanizmy, vedúce k poklesu koncentrácie cholesterolu a jeho dostupnosti v plazme nie sú ešte do detailu preštudované.

Treba mať na pamäti, že napr. práve u pacientov v kritickom stave s perforáciou tráviacej trubice dochádza ku stratám sterkorálneho obsahu píšťalami alebo kvôli prerušeniu tráviaceho traktu. Tu je potrebné kalkulovať s veľkými stratami cholesterolu vo forme žlčových kyselín, ktoré normálne podliehajú enterohepatálnemu cyklu. Na opačnom konci príčin hypocholesterolémie je zníženie prísunu cholesterolu – pacienti v kritickom stave neprijímajú perorálne, čím dochádza k obmedzeniu príjmu cholesterolu potravou. Jedinou možnosťou nutričnej podpory týchto chorých tak zostáva parenterálna alebo enterálna výživa. Podľa MUDr. Vyroubala však veľká časť parenterálnych tukových emulzií nedokáže pokryť ani zlomok potreby organizmu kriticky chorých. Existujú však práce, ktoré dokazujú, že adekvátny prísun nutričnej podpory vedie ku zvýšeniu hladín cholesterolu. Hypocholesterolémia má tiež vzťah k poklesu niektorých plazmatických bielkovín, dobre známy je vzťah medzi hypocholesterolémiou a podvýživou. Hypocholesterolémia je často pozorovaná u starších pacientov, a to dokonca za neprítomnosti klinicky zjavnej choroby. Môže byť spôsobená rôznymi kombináciami malnutrície, funkčného zhoršenia stavu, infekčných chorôb, perzistujúcou imunitnou aktiváciou, chronickými a nádorovými chorobami a je považovaná za ukazovateľ lability, rizika neaterosklerotickej choroby a prediktor krátkeho prežitia.

Hypocholesterolémia v akútnych stavoch býva sprevádzaná zmenou v koncentráciách triacylglyceroluov (TAG), dokázaný je tak ich pokles, ako aj vzostup. Zmeny v hladinách TAG majú súvislosť so zmenou hormonálneho nastavenia organizmu v rámci stresovej reakcie a s vyplavením cytokínovej kaskády. Na vzostupe koncentrácie TAG v plazme sa môže navyše spolupodieľať inhibičný vplyv prozápalových cytokínov na lipoproteínovú lipázu (LPL). Dôležitým klinickým zistením je fakt, že u chorých s hypocholesterolémiou dochádza ku zvyšovaniu hodnôt cholesterolu súčasne so všeobecným zlepšením klinického stavu, takže opakované stanovenie hodnôt cholesterolu poskytujú informácie o vývoji choroby, resp. o uzdravení.
Ukazuje sa, že lipidy môžu zohrávať dôležitú úlohu aj v reakcii organizmu na zápal. Osobitne dôležitá je ich úloha v neutralizácii endotoxínov a bakteriálnych lipopolysacharidov. Ako je známe, cholesterol je základným stavebným kameňom pri tvorbe stresových hormónov (kortizolu). Steroidné hormóny sú skladované v miestach svojej produkcie (kôra nadobličiek) len v malom množstve, čo znamená, že pri vzniku potreby musia byť najprv syntetizované zo zásob cholesterolu v organizme. Počas stresu je cholesterol z 80 % dominantným donorom substrátu pre tvorbu kortizolu, zvyšných 20 % sa syntetizuje in situ z acetátu a ostatných prekurzorov. Nadobličková insuficiencia bola pozorovaná až u 61 % chorých so septickým šokom. Experimentálne štúdie ukázali, že HDL je preferovaným cholesterolovým zdrojom steroidogénneho substrátu v nadobličkách. Predpokladá sa, že pokles hodnoty substrátu pre syntézu kortizolu by mohol viesť k rozvoju nadobličkovej insuficiencie.

redakcia MEDICAL TRIBUNE

Zdroj: Kapitoly Online