Liečba hypertenzie v tehotenstve a po pôrode

Hypertenzia je celosvetovo najčastejšou gynekologicko-pôrodníckou komplikáciou, ktorá postihuje 5–10 % všetkých tehotenstiev, s väčšou incidenciou u primipár. Preeklampsia, čiže tehotenská toxikóza (EPH gestóza), sa spoľahlivo diagnostikuje na základe prítomnosti edémov, proteinúrie a hypertenzie. Rizikovými faktormi sú nielen viacpočetné tehotenstvá, pozitívna rodinná anamnéza, chronické ochorenie obličiek, ale taktiež avitaminózy alebo nízky socioekonomický status. Narastajúca pandémia obezity má však na manifestácii preeklampsie a hypertenzie u tehotných najväčší podiel. 

Ako postupovať pri liečbe hypertoničiek, a ktoré liečivá sú odporúčané pre liečbu hypertenzie v tehotenstve, predniesla prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra kardiovaskulárnej prevencie 1. LF UK a FTN na XX. sympóziu súčasných klinických trendov v liečbe arteriálnej hypertenzie v Prahe.

Proteinúria ako kľúčový diagnostický marker gestačnej hypertenzie

Preeklampsia začína abnormálnou inváziou trofoblastu do kapilár, kedy sa špirálne artérie netransformujú v kapacitné cievy, ale zostávajú cievami malého kalibru. V dôsledku toho narastá krvný tlak v obehu matky. Navzdory úsiliu mnohých multidisciplinárnych vedeckých skupín sa však patofyziologické dráhy ani spúšťacie mechanizmy zatiaľ nepodarilo objasniť. Preeklampsia môže byť zároveň príčinou akútneho renálneho poškodenia (s hodnotami kreatinínu ≥ 90 μmol/l) či hepatopatie (ALT alebo AST > 40 IU/l). „Najpodstatnejšie je rozkľúčovať, či sa jedná o už preexistujúcu hypertenziu, alebo o tú, ktorá vznikla na základe hormonálnych zmien,” podotkla prof. Cífková. Medzinárodná spoločnosť pre štúdium hypertenzie v tehotenstve (ISSHP, International Society for The Study of Hypertension in Pregnancy) rozdeľuje hypertenziu u gravidných žien na preexistujúcu, gestačnú a neklasifikovateľnú formu ešte pred narodením dieťaťa. Preexistujúca hypertenzia býva spravidla diagnostikovaná pred 20. týždňom tehotenstva, pretrváva viac než 42 dní po pôrode a je sprevádzaná ďalším vzostupom krvného tlaku (TK) matky so súčasnou proteinúriou, ktorá presahuje 3 g/deň. Naopak tá gestačná sa prejaví až po uplynutí 20. týždňa tehotenstva a vo väčšine prípadov po pôrode spontánne vymizne. Na základe 24hodinového zberu moču ďalej rozlišujeme, či sa jedná o gestačnú hypertenziu s proteinúriou, alebo bez nej. Diagnostickou hodnotou je exkrécia bielkovín < 0,3 g/deň alebo pomer albumín/kreatinín < 30 mg/mmol. „Pokiaľ krvný tlak matky v priebehu gravidity nebol monitorovaný skôr než pred 20. týždňom tehotenstva, je nutná kontrola 42. deň po pôrode,” dodala prof. Cífková.

Nízke dávky ASA pôsobia preventívne na rozvoj preeklampsie

Pri preeklampsii je častým problémom, že ženy nevedia o svojom tehotenstve a pomaly progredujúca preeklampsia nie je spozorovaná. Jedinou definitívnou liečbou je pôrod. Ženám s vysokým rizikom rozvoja preeklampsie je už od roku 2010 odporúčané podávanie preventívnych dávok kyseliny acetylsalicylovej (ASA). Pôvodné odporúčanie podávať terapeutické dávky ASA sa objavuje na základe metaanalýzy 27 štúdií, v ktorých bolo sledovaných cez 11 tisíc žien.¹ ASA v týchto štúdiách bola podávaná všetkým tehotným do ukončeného 16. týždňa tehotenstva. Následne bolo potvrdené omnoho nižšie riziko rozvoja preeklampsie (RR 0,47, 95% CI 0,34–0,65). Často sa jednalo o pacientky trpiace autoimunitnými a systémovými chorobami, ako sú systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndróm či diabetes. Nízka dávka ASA je taktiež ordinovaná u žien so stredným rizikom rozvoja preeklampsie, kedy jedinými dominantnými rizikovými faktormi sú prvé tehotenstvo, vek nad 40 rokov, interval medzi tehotenstvami dlhší než 10 rokov, index telesnej hmotnosti vyšší než 35 kg/m², pozitívna rodinná anamnéza alebo viacpočetné tehotenstvo. Dávky 100–150 mg ASA je vhodné začať podávať od 12. týždňa gravidity a v liečbe pokračovať až do ukončeného 36.–37. týždňa gravidity. Profit z liečby bol naviac overený v štúdii ASPRE (Aspirin for Evidence-Based Preeclampsia Prevention) u takmer 2 000 žien s veľmi vysokým rizikom manifestácie preeklampsie v porovnaní s placebo skupinou.²

Centrálni alfa-agonisti sú liekom voľby tehotných hypertoničiek

Súčasné európske guidelines odporúčajú zahájiť farmakologickú liečbu hypertenzie pri prahových hodnotách systolického krvného tlaku (sTK) 140 mm Hg alebo diastolického TK (dTK) 90 mm Hg už pri preexistujúcej hypertenzii, gestačnej hypertenzii alebo hypertenzii, ktorá je sprevádzaná subklinickým orgánovým poškodením. Regulácia TK sa udržuje na hodnotách dTK v rozmedzí 90–110 mm Hg. Parametre pre nastavenie individuálneho dávkovania sú gestačný vek, pozitívna rodinná anamnéza matky a namerané vstupné hodnoty TK matky. U gravidných žien sú pre svoj teratogénny účinok striktne kontraindikované inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE), sartány, priame inhibítory renínu (aliskiren) a antagonisti aldosterónu (spironolaktón, eplerenón). Z betablokátorov nie je pre svoju fetotoxicitu prípustný ani atenolol, naopak bezpečný a relatívne účinný metoprolol je vhodný až v treťom trimestri tehotenstva. „Dávno hojne predpisovaný hydralazín i.v. sa už v odporúčaniach nevyskytuje, pretože je spájaný s častejšou hypotenziou u matiek, spontánnym abortom alebo so skoršou abrupciou placenty,“ doplnila prof. Cífková a podotkla, že sa stále jedná o veľmi časté antihypertenzívum užívané hlavne v Spojených štátoch amerických. U nás ho je možné použiť iba ako poslednú možnosť pri zlyhaní terapie ostatnými liečivami.

Liekom voľby pre nepríliš závažnú hypertenziu zostáva metyldopa či nifedipín p.o. „Metyldopu je však potrebné indikovať s rozvážnosťou, pretože je známe, že môže navodiť laktačnú depresiu,” varuje prof. Cífková. Po perorálnom podaní nifedipínu nastupuje krátkodobý hypotenzný účinok po 10–20 minútach. Ďalej je odporúčaný labetalol alebo blokátory kalciových kanálov, ktoré je možné považovať taktiež za relatívne bezpečné. Nesmú však byť podávané v infúznej terapii súčasne s magnéziom sulfátom. Ich potenciálna synergia by mohla navodiť prudkú hypotenziu. Labetalol naviac znižuje proteinúriu, závažnú hypertenziu a úmrtia novorodencov z nezistených príčin. V prípade TK ≥ 160/110 mm Hg je nutná medikamentózna liečba a hodnoty TK ≥ 170/110 mm Hg vyžadujú neodkladnú hospitalizáciu. Z farmakoterapeutických možností liečby závažnej hypertenzie na konci tehotenstva pripadá v úvahu labetalol (i.v. bolus 20–40 mg behom jednej minúty a pokračovanie kontinuálnej infúzie s dávkou 1–2 mg/min). Nitroprusid sodný môže byť indikovaný pri hypertenznej krízi parenterálne v infúzii (0,25–5,0 μg/kg/min), avšak jeho predĺžené užívanie môže kvôli metabolickej premene na tiokyanid vyústiť v otravu. Preeklampsia spojená s pľúcnym edémom je liečená pomocou nitroglycerínu i.v. 5 μg/min s postupným navyšovaním v intervale 3–5 minút na maximálnu dávku 100 μg. V systematických analýzach (Cochrane Database of Systematic Reviews) bolo riziko rozvoja hypertenzie znížené o 50 %. Nedostatočné dôkazy a veľké množstvo štúdií rozdeľujú odbornú spoločnosť na dva tábory, z nich jeden odporúča zahájiť liečbu hypertenzie u tehotných už pri hodnotách 140/90 mm Hg, druhý však až pri hodnote TK ≥ 160/110 mm Hg.

Diuretiká znižujú produkciu mlieka a negatívne ovplyvňujú jeho chuť

Laktácia nemá na zvyšovanie TK matky vplyv. Bromokriptín, ktorý sa používa k potlačeniu laktácie, však disponuje hypertenznými účinkami, a ako pripomenula prof. Cífková, nemožno zabudnúť, že hoci sa jedná o veľmi nízke koncentrácie, všetky antihypertenzíva sú vylučované do materského mlieka. Ani v prípade užívania betablokátorov sa dojčenie neprerušuje, iba sa monitoruje tepová frekvencia novorodenca – pri výskyte bradykardie sa dávka zníži alebo sa liek zamení za iné liečivo. Do kategórie liekov prvej voľby pre dojčiace matky patrí labetalol, nifedipín a enalapril. Inhibítory ACE však nie je možné podávať v prípade predčasne narodeného dieťaťa alebo novorodenca s renálnym zlyhaním. Naopak enalapril sa osvedčil v terapii pri peripartálnej kardiomyopatii. Furosemid, hydrochlortiazid a spironolaktón z radov diuretík sú kompatibilné s dojčením. „Môžu ale znižovať produkciu materského mlieka a negatívne ovplyvňovať jeho chuť, preto sa ich indikácie zdržujeme,” doplnila prof. Cífková. U preeklampsie je patologicky znížený plazmatický objem, a preto nie je prípustná terapia diuretikami (v prípade že nie je prítomná oligúria).

Hypertenzia svojou patofyziológiou ovplyvňuje mnoho orgánových systémov a spôsobuje závažné komplikácie. V tehotenstve výrazne prispieva k materskej, fetálnej i novorodeneckej morbidite a mortalite. Preeklampsia sa môže vyskytnúť úplne nečakane a zostáva ochorením bez jasnej etiológie. Preventívnou nízkou dávkou ASA sa podporí primárna prevencia a v terapii vysokého či stredného rizika manifestácie preeklampsie je dávka ASA 100–150 mg celkom účinná. Farmakologická podpora liečby hypertenzie v tehotenstve však naďalej trpí nedostatkom klinických štúdií a kohort. Súčasné odporúčania európskych odborných spoločností sa opierajú o konsenzus liečby závažných hypertenzých kríz a o metaanalýzy predošlých štúdií. Pozitívnou novinkou sa zdá byť labetalol, ktorý znižuje proteinúriu, preeklampsiu a úmrtie plodu z neznámych príčin. Dlhodobé kardiovaskulárne dôsledky gestačnej hypertenzie pretrvávajú aj po pôrode a zvyšujú riziko malignej hypertenzie a cievnej mozgovej príhody v neskorších rokoch. Častejšie sa vyskytujú taktiež endoteliálne dysfunkcie a poruchy glukózového a lipidového metabolizmu. Pokiaľ žena trpela gravidnou hypertenziou v prvom tehotenstve, pravdepodobne ju bude mať aj v tých ďalších. Platí tu pravidlo, že čím skoršia manifestácia, tým vyššie riziko rekurencie, na ktorú by lekári mali pomýšľať.

Literatúra: 

1. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116(2 Pt 1):402–414. doi:10.1097/AOG.0b013e3181e9322a

2. Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017;377:613–622. doi:10.1056/NEJMoa1704559