Režimové opatrenia u seniorov s diabetom
Popri farmakoterapii sa dnes stále viac pozornosti venuje režimovým opatreniam, ktoré sa stávajú neoddeliteľnou súčasťou mnohých odborných smerníc. Režimové opatrenia v liečbe diabetu u starších pacientov boli aj témou pravidelného webinára praktickylekar.online , ktorý usporiadala Spoločnosť všeobecného lekárstva ČLS JEP 28. februára 2023. Lekárov s nimi podrobne zoznámila MUDr. Eva Horová, Ph.D., z 3. internej kliniky VFN Praha.
„Stretla som sa aj s tvrdením, že u starších pacientov režimové opatrenia už nemajú zmysel. Cenu určite majú, a naopak väčšiu ako inokedy. Seniorský vek je spojený so zmenou životného štýlu, kedy ľudia prechádzajú do dôchodku. Ideálne je podchytiť toto obdobie, kedy sa už nemôžu ‚vyhovárať‘, že nemajú na režimové opatrenia čas, a motivovať ich, aby začali chodiť, cvičiť a zdravo sa stravovať,“ uviedla MUDr. Horová.
Ani režimové opatrenia sa neobídu bez individualizácie. Odporúčania budú celkom iné u seniora, ktorý je zdravý a v dobrom funkčnom stave, a iné u toho, ktorý je krehký s celým radom komorbidít a obmedzenou sebestačnosťou. U seniorov nesebestačných, ktorí vyžadujú dlhodobú starostlivosť, alebo u ľudí s kognitívnym deficitom túto problematiku rieši prevažne opatrujúca osoba.
Okrem klasických parametrov, ku ktorým patrí aktuálny zdravotný stav (vek, hmotnosť, HbA1c, zdatnosť a komorbidity) je u seniorov potrebné zohľadniť ďalšie parametre, najmä schopnosť odporúčania realizovať. Tiež je nevyhnutné zohľadniť priority pacienta, jeho doterajší životný štýl a motiváciu, ktorá nebýva optimálna, a niektorí pacienti zostávajú voči snahám lekárov rezistentní. Významným faktorom je depresívnosť a pokles kognície. Práve u depresívnych pacientov, ktorí sú napospol pasívni, je motivácia k režimovým opatreniam veľkým problémom. Dôležité je tiež zhodnotenie sociálneho zázemia. „Pre seniora, žijúceho dlhé roky s určitým naučeným spôsobom stravovania a prístupom k fyzickej aktivite, je oproti mladším pacientom v produktívnom veku násobne ťažšie zabehnutý režim a systém zmeniť,“ upozornila MUDr. Horová.
Na rozdiel od mladších pacientov je u starších osôb vždy potrebné myslieť aj na ALE. K základným stavebným kameňom režimových opatrení patrí:
Hmotnosť – efekt redukcie hmotnosti nie je vo veku po 70. roku preukázateľný a odporúčania nie sú tak jednoznačné. U diabetikov s nadhmotnosťou a obezitou platí, že by mali zredukovať hmotnosť o 5–10 percent oproti pôvodnej hodnote. Ale u tých osôb nad 70 rokov to už neplatí absolútne a redukcia hmotnosti nesmie ísť na vrub poklesu hodnoty bielkovín, aby títo pacienti, ktorí bývajú často obézni, neboli ohrození ich nedostatkom.
Fyzická aktivita – treba zvoliť takú, pri ktorej nedôjde u pacienta k poškodeniu v oblasti pohybového aparátu alebo kardiovaskulárneho (KV) systému.
Zdravá strava – odporúčania musia zohľadniť jej dostupnosť pre konkrétneho jedinca, a to nielen finančnú, ale aj sociálnu, teda či je schopný si nakúpiť, uvariť atď.
Spánok – vo vyššom veku nebýva problém kvantita spánku, ale kvôli pospávaniu cez deň dochádza častejšie k problémom s nočnou nespavosťou, čo súvisí s častejším užívaním rôznych prípravkov na spanie a ovplyvňuje to kvalitu spánku.
Psychika – psychický stav seniorov je často ovplyvnený zvýšeným rizikom depresívnej poruchy a demencie.
Fajčenie – tento faktor ako jediný zostáva naprieč generáciami jednoznačne negatívny a pacientovi má zmysel v každom, aj tom veľmi pokročilom veku fajčenie vyhovoriť.
U seniorov nie je vždy podľa MUDr. Horovej bezpodmienečne nutné usilovať sa o dosiahnutie cieľových hodnôt. „Požadujeme ďaleko miernejšiu kompenzáciu či podľa hodnoty glykovaného hemoglobínu, alebo podľa glykémie. Určite by sme k pacientom mali pristupovať individuálne aj v tom zmysle, že musíme zohľadniť, či pre daného pacienta nie je liečba, ktorú mu podávame, riziková, a či mu jeho režim a aktívny štýl života nepokazíme len preto, že ho tlačíme do tesnejšej kompenzácie. U obezity treba dávať pozor hlavne na dostatočný príjem bielkovín práve preto, že pacienti pri redukcii hmotnosti ako prvé obmedzujú to najdrahšie, čo sú práve bielkoviny, a naopak majú tendenciu konzumovať lacnejšie veľmi nekvalitné potraviny,“ vysvetlila.
Pohyb ako prevencia aj liek
Dôležitým prvkom starostlivosti o diabetes u seniorov je maximálne zjednodušenie liečby. Títo pacienti nezriedka trpia na polypragmáziu a často nastupujú aj kognitívne deficity. „Čím viac im liečbu aj režimové opatrenia zjednodušíme, tým viac to padne na úrodnú pôdu. Určite nikdy nie je dosť fyzickej aktivity. Tá by mala byť odporúčaná aj starším pacientom, najmä kvôli kardiovaskulárnym a metabolickým benefitom. Seniorom ale prináša celý rad ďalších výhod: posilňuje ich fyzickú zdatnosť a odolnosť, predlžuje schopnosť samostatnej starostlivosti a zlepšuje psychiku. U fyzicky aktívnych seniorov sa navyše vyskytuje oveľa menej depresií. Pravidelný pohyb zlepšuje kvalitu spánku, znižuje výskyt inkontinencie a je aj prevenciou sarkopénie a osteoporózy. Ani sociálne benefity nie sú zanedbateľné,“ vyčíslila MUDr. Horová prínos fyzickej aktivity u seniorov.
Pravidelný pohyb znižuje KV riziko, riziko vzniku nádorov, morbiditu aj mortalitu. Hlavným cieľom fyzickej aktivity u seniorov však nie je redukcia hmotnosti, alebo kardiometabolické benefity, ale predovšetkým zlepšenie funkčnej zdatnosti.
Aký pohyb seniorom odporučiť?
1. Aeróbna aktivita – strední intenzita minimálne 150 minút týždenne, najlepšie denne aspoň 30 minút (nie viac ako dva dni bez aktivity), ideálnym druhom pohybu je prechádzka.
2. Silová aktivita – stredná intenzita 2–3× týždenne. Ide o cviky s hmotnosťou vlastného tela, ktoré sa dajú ľahko robiť doma a sú vhodnou prevenciou sarkopénie.
3. Cviky na ohybnosť a rovnováhu – joga, preťahovanie, rovnovážne cvičenia, využívanie balančných pomôcok sa odporúčajú 2–3× týždenne. Toto cvičenie zlepšuje samoobslužnosť aj možnosť vykonávať vyššie uvedené športové aktivity.
Naprieč vekom aj všetkými ochoreniami platí, že je potrebné znížiť čas, strávený sedavou aktivitou, a pokiaľ sa jej nedá vyhnúť, je vhodné ju približne po 30 minútach prerušovať krátkym cvičením, preťahovaním atď.
K rizikám fyzickej aktivity u diabetikov vo vyššom veku patrí najčastejšie hypoglykémia, pri silových cvičeniach môže dôjsť aj k hyperglykémii. Vždy je potrebné vedieť, či pacient neužíva medikáciu, ktorá mu pri cvičení môže ublížiť, napr. betablokátory, ktoré znižujú srdcovú frekvenciu, alebo statíny, ktoré môžu byť príčinou bolesti nôh, atď. K ďalším možným rizikám patria ortopedické zranenia a osteoporóza, a preto by týmto pacientom nemali byť odporúčané skákavé typy pohybu, najmä s ohľadom na zaťaženie kĺbov a vysoké riziko zlomenín. „Najdôležitejšie je vedieť, či pacient nie je rizikový, pokiaľ ide o preťaženie KV systému. Preto by sme mali robiť pravidelný skríning rizikových faktorov, medzi ktoré patria symptómy KV ochorenia, zvýšený krvný tlak, abnormálny lipidogram, fajčenie, dôležitá je znalosť anamnézy a u starších pacientov pravidelne robené elektrokardiografické vyšetrenie (EKG), prípadne echokardiografické vyšetrenie (ECHO) či záťažové testy,“ uviedla MUDr. Horová.
Správna výživa u seniorov
Výživa u seniorov vychádza do značnej miery z diétnych odporúčaní diabetikom, avšak aj tu majú odporúčania určité špecifiká. Seniori väčšinou žijú spôsobom života, ktorým žili celý život, a jedia potraviny, na ktoré boli zvyknutí. Čas sa však mení a dnes je možné v širokej ponuke vyberať aj tie zdravšie varianty.
1. Sacharidy – ideálne zastúpenie nie je stanovené (rámcové odporúčanie – 44–60 % celkového denného energetického príjmu). Preferované sú polysacharidy s nižším glykemickým indexom, bohaté na vlákninu a minimálne spracované. Preto je správne odporúčať nahradenie výrobkov z bielej múky (biele pečivo, knedle) celozrnnými produktami, pravidelne jesť zeleninu a ovocie. Aj diabetikom sa odporúča denne konzumovať 1–2 kusy ovocia ako sú jablko, hruška alebo pomaranč. Mali by sa vyhýbať vysoko spracovaným potravinám, a tým takzvane pripraveným na okamžitú konzumáciu, ako je sladké pečivo, fast food, sušienky, sladkosti atď.
2. Tuky – ideálne zastúpenie nie je stanovené (rámcové odporúčanie – menej ako 35 % celkového denného energetického príjmu). Vhodné je vyhnúť sa transmastným kyselinám (polevy, stužený tuk), znížiť príjem nasýtených mastných kyselín (SFA) pod 10 percent (živočíšne tuky, údeniny – kde je navyše nadbytok soli). Naopak, zvýšiť treba príjem polynenasýtených mastných kyselín (PUFA) omega-6 PUFA a omega-3 PUFA, ktoré sa nachádzajú v morských rybách, olejoch, semenách a orechoch. Odporúča sa aj rozumná konzumácia mononenasýtených mastných kyselín (MUFA), ktoré sa nachádzajú v oleji, rybách, mliečnom tuku, vajciach a mäse.
3. Bielkoviny – ani tu nie je presne stanovené ideálne zastúpenie (rámcové odporúčanie – 10–20 % celkového denného energetického príjmu). Všeobecne odporúčaná denná dávka bielkovín u seniorov je vyššia, t.j. 1–1,2 g /kg hmotnosti (s výnimkou pacientov s renálnym ochorením). Treba dbať na kvalitu bielkovinných potravín (biele a chudé mäso, vajce, strukoviny, mliečne výrobky) a zdôrazňovať pacientom nutnosť ich dostatočného príjmu. Pokiaľ sú zvyknutí konzumovať údeniny, tak aspoň vyberať tie s vysokým obsahom kvalitného mäsa a nízkym obsahom soli. Naopak, je nutné obmedziť sekundárne spracované mäsové výrobky, najmä paštéty, sekaná, údeniny, klobásy, fast food a pod.
„Odporúčaním pre prax je nezabúdať, či potraviny alebo všeobecne kvalitné jedlo sú pre pacienta sociálne dostupné, teda či si ho dokáže kúpiť a uvariť. Pokiaľ nie, môžu sa využiť jedálne (nie kantíny a bufety) pri rôznych inštitúciách, ako sú školy a závodné jedálne, kde majú často ponuku varených jedál aj pre seniorov a jedlo je tam väčšinou pripravené pod dohľadom nutričného terapeuta. Mali by sme seniorov podporovať v tom, aby sa snažili vymieňať nezdravé potraviny zo svojho súčasného jedálnička za zdravšie alternatívy, a v neposlednom rade dbali na dostatočný príjem vápnika vo forme mliečnych výrobkov. Senior by mal mať približne 1 000 mg vápnika denne, a pokiaľ nie je schopný toto množstvo docieliť v strave, je priestor pre suplementáciu. Dôležitý je tiež dostatok tekutín v rozpätí 1,5–2 l denne,“ uzavrela MUDr. Horová.
redakce MEDICAL TRIBUNE
Zdroj: Kapitoly Online
